Les principaux objectifs de la prise en charge sont l'éducation du patient et de sa famille; la prévention, la détection et le traitement précoce des complications bronchopulmonaires, digestives, rénales, ORL et osseuses; le maintien d'une fonction respiratoire et d'un état nutritionnel optimal, un soutien psychologique régulier et une amélioration globale de la qualité de vie.
Aucun traitement curatif, médicamenteux ou thérapie génique, n'est actuellement disponible.
Le traitement proposé est symptomatique, destiné à soulager les symptômes de la maladie, et nécessite une prise en charge multi-disciplinaire avec une bonne coordination entre divers spécialistes tels que le pédiatre, le kinésithérapeute, le diététicien ou le psychologue.
Il consiste essentiellement en une prise en charge de l'atteinte respiratoire par un drainage bronchique et des antibiotiques, et de l'atteinte digestive et nutritionnelle par une supplémentation en extraits pancréatiques, vitamines et calories.
Depuis les années 2010, de nouvelles thérapies (elexacaftor, ivacaftor, tezacaftor) ciblant les dysfonctions liées à certaines mutations de la protéine CFTR ont considérablement amélioré les symptômes de la maladie.
La prise en charge particulièrement lourde et astreignante dans la mucoviscidose entraîne pour le patient des contraintes importantes qui retentissent sur sa qualité de vie et sur celle de sa famille et qui favorisent la mauvaise observance thérapeutique, pouvant accélérer l'évolution délétère de la maladie.
Traitement palliatif symptomatique
Voies respiratoires
Le traitement palliatif de l'atteinte des voies respiratoires a deux objectifs principaux : l'aide à la clairance mucociliaire et le contrôle de l’infection. Pour cela on a recours à la kinésithérapie respiratoire, à des antibiothérapies, à des traitements par bronchodilatateurs, anti-inflammatoires ou fluidifiants mucolytiques. Dans les cas les plus sévères, une greffe pulmonaire ou cœur-poumon peut être envisagée.
Kinésithérapie
Les bronches sont souvent obstruées par une stase de mucus et sujettes à des infections bronchopulmonaires permanentes. La kinésithérapie a pour objectif de mobiliser et d'évacuer les sécrétions bronchiques, apportant un effet bénéfique immédiat et limitant possiblement à long terme les effets des médiateurs proinflammatoires contenu dans les sécrétions mucopurulentes. Elle permet également un entretien global de la mobilité articulaire et du travail musculaire, et permet ainsi le maintien d'une adaptation optimale à l'effort.
Dans un premier temps, le kinésithérapeute pratique des techniques d'accélération de flux respiratoire. Il rééduque aussi la toux pour qu'elle devienne plus efficace. Ensuite, le patient va apprendre les techniques de drainage postural et de toilette bronchique qu'il faut pratiquer plusieurs fois par jour. Ce drainage bronchique peut-être aidé par l'utilisation de fluidifiants ou d'aérosol qui augmentent l'hydratation des mucosités et permet leur meilleure mobilisation. La kinésithérapie est particulièrement astreignante pour les patients.
Chez un nourrisson dépisté, la kinésithérapie respiratoire quotidienne doit être débutée dès l'apparition d'un symptôme respiratoire à raison d'une séance quotidienne en état stable et de deux séances quotidiennes en période d'exacerbation. L'efficacité préventive de la kinésithérapie respiratoire chez le nourrisson dépisté n'a pas été démontré à ce jour.
Pseudomonas aeruginosa colonise les poumons des personnes atteintes de mucoviscidose sous la forme de biofilm, qui diminue la réponse immunitaire des patients et confère à la bactérie une grande résistance aux antibiotiques195.
Staphylococcus aureus au microscope électronique à balayage
Les infections et surinfections bronchiques aiguës ou chroniques qui vont détériorer progressivement la fonction respiratoire, sont traitées par une antibiothérapie déterminée par les examens bactériologiques. La mise en culture des crachats (examen cytobactériologique des crachats) ou de prélèvements de sang (hémoculture) permet de déterminer le germe principal en cause, d'évaluer l'importance de la colonisation, et de savoir quels antibiotiques seront efficaces. Les germes principaux (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Burkholderia cepacia) développent habituellement et rapidement des résistances aux antibiotiques. Aussi, les posologies préconisées restent encore mal définies et sont souvent supérieures à celles préconisées dans l’AMM des produits. Il n'est donc pas rare que l'on utilise des doubles antibiothérapies par voie intraveineuse pouvant être accompagnées d'une antibiothérapie inhalée d'entretien. Les aérosols d'antibiotiques doivent être effectués après désencombrement et administration de bêta-2-mimétiques et de rhDNase138.
Mucolytiques
Des médicaments mucolytiques (expectorants ou fluidifiants bronchiques) sont utilisables pour rendre le mucus moins visqueux et faciliter son évacuation.
La rhDNase, ou dornase alfa (Pulmozyme) est une désoxyribonucléase recombinante humaine, similaire à l'enzyme humaine qui hydrolyse l'ADN extracellulaire201. Elle agit en 30 minutes en clivant l'ADN des composants du mucus, ce qui en diminue la viscosité et ce qui facilite la clairance liée à la toux. Son administration améliore la fonction respiratoire et diminue le nombre d'exacerbations nécessitant une antibiothérapie. Son efficacité clinique est inconstante et disparaît rapidement après l'arrêt du traitement. Elle est indiquée chez les patients de plus de 5 ans ayant une CVF supérieure ou égale à 40 % de la théorique. Elle s'administre à raison de 1 à 2 nébulisations par jour qui doivent être précédées d'un drainage bronchique proximal et suivies d'une séance de kinésithérapie respiratoire138.
Bronchodilatateurs
Il n'y a pas assez de preuves de l'intérêt des bronchodilatateurs dans la mucoviscidose pour recommander leur prescription systématique138. Les anticholinergiques ne sont pas recommandés car ils n'ont pas démontré d'efficacité202 et auraient même une action délétère138. Le constat reste vrai en 2021 pour les anticholinergiques à base de trotopium utilisés dans le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive203. Les bêta-2-mimétiques peuvent être utilisés lors des périodes d'exacerbations, au long cours lors des périodes de stabilité et avant le début des séances de kinésithérapie138. Ils ont, selon une revue Cochrane de 2005, des effets bénéfiques sur les fonctions pulmonaires chez les patients présentant une hyperréactivité bronchique ou une réversibilité (complète ou partielle) du syndrome obstructif à la spirométrie202.
Corticothérapie
La corticothérapie par voie orale est indiquée en cas d'absence d'amélioration au e jour d'une cure d'antibiothérapie ou d'antifongique prescrite dans le cadre d'une exacerbation. Elle doit être de courte durée, ne dépassant pas deux semaines, en raison des effets délétères sur l'équilibre glycémique et la croissance ainsi que du risque de favoriser l’émergence d’une colonisation à Pseudomonas aeruginosa138.
La corticothérapie inhalée n'est pas recommandée en prescription systématique en l'absence d'études suffisantes. Elle est indiquée en présence d'un asthme associé ou inflammation chronique du aux germes ou/et colonisation fongique138.
Oxygénothérapie
Au stade de l'insuffisance respiratoire chronique, une oxygénothérapie (transitoire, de déambulation ou de longue durée) ou une ventilation non invasive peuvent être nécessaires192.
Greffe pulmonaire
Les patients atteints de mucoviscidose étaient considérés initialement comme de mauvais candidats à la greffe pulmonaire notamment à cause de la surinfection bactérienne chronique des voies aériennes et de leur état nutritionnel précaire. La première transplantation cœur-poumon chez un patient mucoviscidosique est réalisée en 1984 et entre cette date et 2003 plus de 700 transplantations pulmonaires ont été réalisées dans cette indication204,80. En 1999, un comité d'experts publie une conférence de consensus sur la transplantation pulmonaire chez les personnes atteintes de mucoviscidose et conclut que chez le patient atteint de mucoviscidose présentant une insuffisance respiratoire avancée, la transplantation pulmonaire est une option thérapeutique valable.
Lorsqu'il y a atteinte sévère de la voie respiratoire, marquée cliniquement par une insuffisance respiratoire avancée, la greffe de poumon (voire cœur-poumon dans certains cas) permet de restaurer une fonction respiratoire correcte et de prolonger la vie du patient mais ne permet pas de guérir la maladie.
La technique de référence est la transplantation bipulmonaire et ses résultats et complications sont comparables à ceux observés dans d'autres indications. La plupart des patients reçoivent par la suite une triple thérapie immunosuppressive à vie. À court terme la principale complication est l'infection du greffon, à moyen et long terme c'est le rejet chronique du greffon pulmonaire qui se manifeste par une bronchiolite oblitérante. La survie après greffe pulmonaire est d'environ 70 % à 1 an, 45 % à 5 ans et 15 % à 10 ans, ces chiffres s'améliorant lentement au fil des années.
Traitements ciblant la protéine CFTR
L'ivacaftor (Kalydeco), approuvée en 2012, agit sur les malades atteints de la mutation G551D et potentialise l'activité de la protéine CFTR. D'autres molécules agissent sur la quantité de cette protéine à la surface de la cellule. Ce sont le lumacaftor et le tezacaftor210. Ces deux types de médicaments peuvent être utilisés en combinaison211. Ils permettent alors la diminution des crises d'exacerbation ainsi que les symptômes respiratoires. La trithérapie elexacaftor/ivacaftor/tezacaftor, dite trikafta, a été approuvée par la FDA en 2019 pour la mutation F508del, la plus courante. Le prix annoncé est de 311 000 par an.
Cette trithérapie est disponible en France depuis le 212, sous le nom de Kaftrio, pour tous les patients de 12 ans et plus, homozygotes pour la mutation F508del du gène CFTR213 ou « hétérozygotes pour la mutation F508del du gène CFTR et porteurs de l’une des mutations de défaut de régulationou d’une mutation à fonction résiduelle »214. Cela concerne près de 80 % des pateints non greffés. Elle est administrée en association avec l'ivacaftor (Kalydeco)214.
